Theo Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 2019, cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Tuy nhiên, tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lại thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Hệ quả là giai đoạn từ năm 2019-2021 chi phí phát sinh trong hoạt động khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các bệnh viện là 1.088 tỷ đồng không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán do vượt tổng mức thanh toán. Riêng 8 tháng năm 2022, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh ước tính đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỷ đồng.
Các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn Thành phố đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Hằng quý, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện. Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội lại căn cứ tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề). “Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện vì thực tế tổng chi phí khám, chữa bệnh của các bệnh viện đều năm sau luôn cao hơn năm trước”, Sở Y tế nêu rõ.
Theo Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh viện không thể chủ động được việc xác định tổng mức thanh toán. Việc xác định tổng mức thanh toán phụ thuộc nhiều yếu tố như số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mô hình bệnh tật điều trị trong năm... Bên cạnh đó, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh đều được giao tự chủ tài chính, gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ, nay lại luôn trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh cho rằng, công tác thanh, quyết toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn theo phương thức tổng mức thanh toán là không phù hợp. Do đó, Sở Y tế đề nghị, Bộ Y tế xem xét các giải pháp giúp giải quyết khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện. Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 và năm 2022.
Sở Y tế cũng kiến nghị Bộ Y tế sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đa phương thức: Khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với bệnh nặng, phức tạp. Đồng thời, Sở kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146.
