Quyền lợi lớn nhất mà bất kì người bệnh nào cũng mong chờ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chính là việc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh. Nếu đã đáp ứng các điều kiện được đề cập ở trên, người bệnh chắc chắn sẽ được hưởng quyền lợi này.
Tuy nhiên, do một năm người bệnh có thể đến khám và điều trị tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, trong khi cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH chưa kiểm soát được hết thông tin về việc đóng viện phí trong các lần khám đó, nên quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục sẽ được giải quyết theo khoản 3 Điều 27 Nghị định như sau:
Trường hợp 1:
Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2:
Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Với trường hợp 1 và trường hợp 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3:
Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng, sau đó đem chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
Vậy sang năm 2023, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục có gì thay đổi?
Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:
- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục.
Thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người dân. Các lần khám, chữa bệnh kể từ thời điểm đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.
- Chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ BHYT là 80% thì mỗi lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh.
Năm 2023, do có sự thay đổi về lương cơ sở nên điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng có sẽ có sự điều chỉnh. Cụ thể, từ ngày 1/7/2023, lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng/tháng lên thành 1,8 triệu đồng/tháng.
Chính vì vậy, giới hạn về mức chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng. Theo đó, đến hết ngày 30/6/2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 8,94 triệu đồng để được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Từ ngày 1/7/2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục. Đồng thời, các lần đi khám chữa, bệnh sau đó phải đúng tuyến.
Một khi có đủ các điều kiện nêu trên, người bệnh nào cũng đều được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ này. Điều này sẽ giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng kinh tế khi phải điều trị trong thời gian dài.
