Siết giám định, kiểm soát chặt chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết trong những tháng cuối năm sẽ tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tiếp tục rà soát toàn diện các loại hình khám chữa bệnh; chấn chỉnh các tồn tại như hợp đồng khám chữa bệnh chưa đúng mẫu.

Bên cạnh đó, nâng cao chất lượng kiểm tra, giám định, bảo đảm các quyết định kiểm tra có căn cứ pháp lý rõ ràng, biên bản kiểm tra phải mô tả cụ thể hành vi vi phạm, xác định rõ điều, khoản liên quan, tránh tình trạng chung chung, thiếu cơ sở.

Đối với những vướng mắc phát sinh trong thực tiễn, đặc biệt liên quan đến hoạt động khám sức khỏe định kỳ, các địa phương cần chủ động phối hợp với Sở Y tế để kịp thời tháo gỡ; những vấn đề vượt thẩm quyền phải báo cáo Ủy ban Nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng yêu cầu bảo hiểm xã hội các địa phương nâng cao chất lượng tham mưu, làm rõ trách nhiệm, thẩm quyền của từng cấp, nhất là vai trò của Ủy ban Nhân dân tỉnh và Sở Y tế; thực hiện nghiêm chế độ báo cáo, đánh giá công việc theo hướng cụ thể, thực chất, gắn với kết quả đầu ra.

Đồng thời, toàn hệ thống tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương hành chính; thực hiện phương châm “6 rõ”: rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ quy trình, rõ thời gian, rõ kết quả. Mỗi nhiệm vụ phải gắn với sản phẩm cụ thể, có giải pháp rõ ràng, khả thi, bảo đảm hiệu quả thực chất.

Theo báo cáo của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử, đến hết tháng 6/2026, cả nước có 3.672 cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó 2.354 cơ sở công lập và 1.318 cơ sở tư nhân, tăng 26 cơ sở so với năm 2025.

Hệ thống khám chữa bệnh được phân cấp tương đối hợp lý với 94 cơ sở chuyên sâu, 1.498 cơ sở cấp cơ bản và 2.080 cơ sở ban đầu, góp phần đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng đa dạng của người dân.

Tổng số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đạt khoảng 94,4 triệu lượt người, tương đương cùng kỳ năm trước; trong đó, tỷ lệ điều trị nội trú chiếm 10,3%, tăng nhẹ so với năm 2025. Tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm là 84.765,8 tỷ đồng, tăng 11,1% so với cùng kỳ, chiếm 54,42% dự toán chi cả năm.

Trong bối cảnh nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ năm 2026, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động chỉ đạo, hướng dẫn kịp thời các địa phương tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện.

Theo đó, việc ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được triển khai chặt chẽ, bảo đảm đúng quy định pháp luật; hoạt động giám định từng bước được nâng cao chất lượng; việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện kịp thời, đúng quy định, qua đó bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia.

Đáng chú ý, việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, phân tích dữ liệu và trí tuệ nhân tạo tiếp tục được đẩy mạnh trong quản lý và giám định bảo hiểm y tế.

Các hệ thống cảnh báo sớm giúp phát hiện bất thường trong chi phí khám chữa bệnh, góp phần ngăn chặn kịp thời các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ. Nhờ đó, số địa phương có tốc độ sử dụng dự toán cao hơn mức bình quân cả nước đã giảm rõ rệt, từ 28 tỉnh, thành phố xuống còn 13 địa phương.

Tuy nhiên, hoạt động bảo hiểm y tế vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục như tỷ lệ sử dụng dự toán tại một số địa phương đã vượt 50% chỉ tiêu cả năm; chi phí bình quân mỗi lượt khám chữa bệnh tiếp tục tăng khoảng 11,7% so với cùng kỳ năm trước.

Một số địa phương có tốc độ tăng chi cao như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Vĩnh Long, Cà Mau, Sơn La...

Trong công tác giám định, vẫn còn tình trạng tồn đọng hồ sơ đề nghị thanh toán chưa đúng quy định; việc cảnh báo chi phí ở một số nơi chưa thường xuyên, chưa đi vào chiều sâu.

Một số cơ sở khám chữa bệnh còn chưa tuân thủ đầy đủ quy định về sử dụng dịch vụ kỹ thuật, trang thiết bị y tế; việc phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí còn hạn chế, chưa xác định rõ trách nhiệm và giải pháp khắc phục.