Từ 1/1/2023 áp dụng quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới

0:00 / 0:00
0:00
(Ngày Nay) - Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình hiện nay.
Từ 1/1/2023 áp dụng quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới

Hai hình thức giám định được thực hiện song song

Cụ thể, BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định BHYT mới. Theo đó, Quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.

Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.

Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.

Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.

Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.

Quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm của BHXH

Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.

Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.

Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định.

Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.

Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán.

Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB.

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.

Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.

Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.

Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT

Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.

Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...

Theo Quy trình giám định mới này, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.

TIN LIÊN QUAN
Phó Chủ tịch Quốc hội Nguyễn Khắc Định điều hành phiên biểu quyết thông qua Nghị quyết về Chương trình xây dựng luật, pháp lệnh năm 2025, điều chỉnh Chương trình xây dựng luật, pháp lệnh năm 2024.
Nghị quyết về chương trình xây dựng luật, pháp lệnh
(Ngày Nay) - Chủ tịch Quốc hội Trần Thanh Mẫn đã ký chứng thực Nghị quyết số 129/2024/QH15 Chương trình xây dựng luật, pháp lệnh năm 2025, điều chỉnh Chương trình xây dựng luật, pháp lệnh năm 2024 (Chương trình).
Indonesia cảnh báo sẽ chặn mạng xã hội X
Indonesia cảnh báo sẽ chặn mạng xã hội X
Ngày 14/6, Bộ trưởng Truyền thông Indonesia, Budi Arie Setiadi, cho biết nước này sẽ chặn mạng xã hội X nếu nền tảng này không tuân thủ quy định cấm nội dung người lớn.
Ảnh minh họa.
Ý dẫn đầu các pháp
(Ngày Nay) - Hai ngàn năm trước, từ Ấn Độ, Phật giáo theo bước chân của các Tăng sĩ, thương nhân du nhập nước ta. Trên vùng đất mới, Phật giáo đã hiện diện không hề áp đặt trong hình tướng của một giáo lý “nguyên chất” mà nhẹ nhàng và khiêm tốn dung hòa với tín ngưỡng bản địa.
Ảnh minh họa
Khu vực từ Thanh Hóa đến Bình Thuận có nắng nóng gay gắt
(Ngày Nay) - Theo Trung tâm Dự báo khí tượng thủy văn Quốc gia, ngày 14/6 và hai ngày cuối tuần, khu vực vùng núi và trung du Bắc Bộ có khả năng xảy ra đợt mưa vừa, mưa to và dông, cục bộ có mưa rất to với lượng mưa phổ biến 40-100mm, có nơi trên 150mm, thời gian mưa lớn tập trung vào đêm và sáng. Cảnh báo độ rủi ro thiên tai do mưa lớn, lốc, sét, mưa đá cấp 1.
Tỷ lệ ung thư đang gia tăng trong giới trẻ Ấn Độ
Tỷ lệ ung thư đang gia tăng trong giới trẻ Ấn Độ
(Ngày Nay) - Tại New Delhi, trước đây, ung thư chỉ được coi là căn bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến người già, nhưng gần đây, xu hướng mắc căn bệnh nguy hiểm này lại đang xuất hiện trong giới trẻ ở Ấn Độ.
Cột mốc 1 tỷ USD của ngành game Việt Nam
Cột mốc 1 tỷ USD của ngành game Việt Nam
(Ngày Nay) - Bộ Thông tin và Truyền thông đặt mục tiêu đến 2030, ngành game Việt Nam sẽ đạt cột mốc doanh thu 1 tỷ USD. Để đạt được kết quả này, theo nhiều chuyên gia, cần xây dựng một nền tảng tốt song song với chính sách hoàn thiện.
VNPT với hệ thống IDC hiện đại cùng đội ngũ kỹ sư giúp nâng cao năng lực bảo mật cho doanh nghiệp, đảm bảo hệ thống luôn được bảo vệ tốt nhất.
Tấn công Ransomware tái xuất tại Việt Nam: Làm gì để phòng tránh?
(Ngày Nay) - Các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đang đối mặt với hàng loạt mối đe dọa trong kỷ nguyên số, những nguy cơ mất an toàn, an ninh thông tin không ngừng gia tăng trên không gian mạng. Hàng loạt tập đoàn, doanh nghiệp bị tấn công mã hoá dữ liệu tống tiền làm dấy lên lo ngại về các cuộc tấn mạng nhằm vào các doanh nghiệp Việt Nam.