Tràn lan thanh quyết toán BHYT sai quy định
BHXH Việt Nam đã ký hợp đồng với 2.141 cơ sở khám chữa bệnh trong đó có 582 cơ sở KCB theo định suất tại 41 tỉnh, 1.221 cơ sở KCB theo dịch vụ và 338 cơ sở KCB chỉ tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến.
Kết quả kiểm toán chi BHYT cho thấy hầu hết các cơ sở KCB vi phạm về thanh quyết toán BHYT với cơ quan BHXH, số tiền thanh toán sai, vượt mức quy định đến hàng chục tỷ đồng (chưa kể thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở này lên tới hàng trăm tỷ đồng).
Các vi phạm phổ biến được chỉ ra là: áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định, thiếu chứng chỉ hành nghề, các cơ sở KCB lạm dụng chính sách, người bệnh gian lận, các cơ quan BHXH thiếu kiểm tra giám sát.
Cụ thể, KTNN phát hiện, năm 2015 BHXH chi dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định với tổng tiền 8.609 triệu đồng, chi phí thuốc không đúng quy định 2.779 triệu đồng, chi vật tư y tế không đúng quy định 2.584 triệu đồng, tiền giường không đúng quy định 786 triệu đồng, định nhóm máy ABO đề nghị thanh toán qúa số lần quy định 564 triệu đồng (tại Bệnh viện Nhi và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình)…
Đặc biệt, KTNN phát hiện, tại tỉnh Thái Bình, chi phí KCB tại các cơ sở KCB đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH sai quy định số tiền 2.944.651.234 đồng. Nghiêm trọng hơn, qua kiểm toán cho thấy một số dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vật tư y tế có phát sinh nhiều và giá trị lớn nhưng chưa xác định được tính hợp lý, hợp lệ và cơ sở pháp lý để quyết toán chi KCB với số tiền trên 24.471 triệu đồng. Do đó, kiểm toán chưa chấp thuận thanh quyết toán số tiền này giữa BHXH Thái Bình và các cơ sở KCB.
Tại tỉnh Hoà Bình, KTNN cũng phát hiện từ năm 2013 tới nay, Bệnh viện đa khoa tỉnh này áp giá dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm sai quy định và đã làm tăng giá thanh toán BHYT. Chỉ riêng quý 1/2016 KTNN đã yêu cầu giảm quyết toán chi BHYT đối với chi phí nói trên tại bệnh biện này lên tới 1.455.005.000 đồng.
Tình trạng thanh quyết toán BHYT sai quy định trực tiếp “đe doạ” mất cân đối quỹ KCB, bội chi hàng ngàn tỷ đồng.
Bất ổn thiết bị liên doanh, liên kết, góp vốn
Việc liên kết, liên doanh lắp đặt máy móc, trang thiết bị tại các cơ sở KCB theo hình thức xã hội hoá đang phát sinh nhiều bất ổn.
Qua kiểm toán tại BHXH Thái Bình và Hà Giang, KTNN phát hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT từ máy xã hội hoá năm 2015, 2016 số tiền lên tới 41,75 tỷ đồng (trong đó Thái Bình là 25,35 tỷ đồng, Hà Giang là 16,4 tỷ đồng).
KTNN yêu cầu loại khỏi quyết toán năm 2015 hơn 10 tỷ đồng, rà soát chưa đưa vào quyết toán năm 2016 gần 14 tỷ đồng phát sinh tại các cơ sở KCB tỉnh Thái Bình để tiếp tục tổ chức kiểm tra làm rõ bản chất và tính hợp pháp các khoản phát sinh thanh toán BHYT.
KTNN cũng yêu cầu BHXH Việt Nam tổ chức kiểm tra các chi phí KCB phát sinh từ máy xã hội hoá tại các cơ sở KCB tỉnh Thái Bình và Hà Giang. Nếu phát hiện các trường hợp KCB khống, trục lợi, áp dụng sao đơn giá, chỉ định các dịch vụ KCB sai quy định thì phải thu hồi và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định pháp luật.
KTNN yêu cầu BHXH Việt Nam thu hồi số tiền phi phí KCB BHYT sai quy định trong năm 2015 và 2016, tổng số tiền gần 26 tỷ đồng, thu hồi gần 95 tỷ đồng số tiền chi phí KCB BHYT qua công tác thanh kiểm tra của BHXH Việt Nam (năm 2015 số tiền là hơn 7,1 tỷ đồng, năm 2016 số tiền là gần 88 tỷ đồng).
Cũng theo KTNN thì Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã triển khai thực hiện kiểm tra, thanh tra thanh toán BHYT liên quan tới máy thiết bị y tế xã hội hoá từ năm 2008 tới nay nhưng hiện chưa có tổng kết đánh giá những tồn tại, bất cập. Vai trò quản lý của cơ quan BHXH còn hạn chế trong việc kiểm soát, sử dụng quỹ KCB BHYT dẫn tới tình trạng lạm dụng quỹ KCB tại các cơ sở khám, chữa bệnh.
BHXH Việt Nam thu hồi nợ không tốt
KTNN chỉ ra rằng BHXH Việt Nam chưa làm tốt công tác thu hồi nợ đóng BHXH. Kết quả, nợ phải thu về bảo hiểm còn lớn và tăng nhiều so với năm 2014 cả về tỷ lệ và số tiền còn nợ. Nhiều địa phương có số nợ BHXH lớn nhưng chưa khởi kiện doanh nghiệp như BHXH Bắc Giang, Yên Bái…Công tác đôn đốc thu hồi nợ đọng chưa được thực hiện đồng bộ, cương quyết, nhiều trường hợp cơ quan BHXH đã lập biên bản làm việc nhưng chưa có giải pháp, biện pháp xử lý triệt để dẫn đến tình hình nợ đọng BHXH, BHYT còn lớn và có chiều hướng tăng cao.
